欢迎进入安徽检验检疫局网站, 我们会竭诚为您服务!
首页 | 网站地图 | 设为首页 加入收藏
用户名: 密码:

外国人体格检查记录
【字体: 】【视力保护:
信息来源:保健中心 作者:bjzx 时间:2012-7-12 8:56:28 点击:

 

     PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER

 

 

Name

 

 

性别

Sex

□男 Male

□女 Female

出生日期\

Birth Day-Month-Year

 

(加盖检查

 单位印章)

 

 

Photo

(stamped

Offical Stamp)

现在通讯地址

Present mailing address

 

 

血型

Blood

type

 

Nationality

 

 

出生地址

Birth Place

 

 

                                          过去是否患有下列疾病:(每项后面请回答“否”或“是”)

Have you ever had any of the following diseases?

(Each item must be answered “yes” or “No”

伤寒    Typhus fever    No Yes             Bacillary dysentery         No Yes

小儿麻痹症    Poliomyelitis    No Yes     布氏杜菌病  Brucellosis                No Yes

          Diphtheria      No Yes     病毒性肝炎  Viral hepatitis              No Yes

        Scarlet fever    No Yes     产褥期链球  Puerperal streptococcus infection

        Relapsing fever  No Yes                                    No Yes

伤寒和付伤寒  Typhoid and paratyphoid fever                No Yes

流行性脑脊髓膜炎  Epidemic cerebrospinal meningitis         No Yes

 

是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病:(每项后面请回答“否”或“是”)

Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security?

(Each item must be answered “Yes” or “No”)

 

   Toxicomania………………………………………………………………………………□No Yes

神经错乱   Mental confusion…………………………………………………………………………□No Yes

   Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No Yes

                妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No Yes

                幻想型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No Yes

 

身高                   厘米

Height                  cm

体重                     公斤

Weight                    kg

血压                 千帕

Blood pressure         KPa

发育情况

Development

营养情况

Nourishment

颈部

Neck

视力     L        

Vision    R

矫正视力         L         

Corrected vision    R

Eyes

辨色力

Colour sense

皮肤

Skin

淋巴结

Lymph nodes

Ears

Nose

扁桃体

Tonsils

Heart

Lungs

腹部

Abdomen

 

 

Spine

 

 

Extremities

 

神经系统

Nervous system

 

其它所见

Other abnormal findings

 

X 线

(附检查报告单)

Chest X-ray

Exam

(Attached

chest X-ray

report

 

心电图

ECG

 

(包括HIV抗体、梅毒等血清学检查, 并附原始检查报告单)

Laboratory exam

(Attached test report of AIDS, Syphilis etc)

HIV-1/2抗体(初筛)/Anti-HIV 1/2 (Screen)                    

梅毒初筛试验(定性)/Syphilis screen(Quality)                      

乙型肝炎表面抗原/HBsAg                   

丙型肝炎抗体/Anti-HCV                

ALT                  

 

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:

None of the following diseases or disorders found during the present examination

 

     Cholera                          Venereal Disease

黄热病   Yellow fever                 肺结核    lung tuberculosis

     Plague                      艾滋病   AIDS

     Leprosy                     精神病   Psychosis

                                                     检查单位盖章

Suggestion                                                Official Stamp

 

 

 

 

医师签字                                  日期

Signature of physician                            Date

 


编辑:bjzxld
相关文章
政务公开
点击排行

版权申明 | 联系我们 | 网站流量统计
欢迎访问安徽出入境检验检疫局网站,您是第  位访客。
版权所有:安徽出入境检验检疫局 地址:合肥市屯溪路329号 邮编:230022 电话:0551-62856000
技术支持:中安在线 ICP备案号:皖ICP备07503663